Teksti: Tuomas Vesterinen, FMPodcast-lukija: Bruno Gronow.

Harmittaa. Istun met­ro­ju­nassa New Yorkissa ja huomaan, että olen jälleen hukannut lippuni, ja että kuljin juuri oman pysäkkini ohi. Katsahdan ylös junan seinään ja huomaan mainoksen, joka sopii tilan­tee­seeni.

Metro

Kuva: Tuomas Vesterinen

Oletko hukannut mat­ka­lip­pusi, jälleen? Kuljitko pysäkkisi ohi, jälleen? Tunnetko itsesi levot­to­maksi, jälleen?” (Kyllä, kyllä ja vähem­mäs­tä­kin!) Kysymysten jälkeen kyltissä lukee: “ADHD voi olla aikui­sel­la­kin.” Tämän jälkeen on lää­ke­fir­man inter­ne­to­soite. Ja minä kun luulin unoh­ta­mista nor­maa­liksi! Mainos herättää kysy­myk­sen siitä, miten normaalin ja pato­lo­gi­sen raja vedetään. Tarkastelen tätä kir­joi­tuk­ses­sani.

2000-luvun alussa tehdyn tut­ki­muk­sen mukaan lähes puolella ame­rik­ka­lai­sista on elämänsä aikana mie­len­ter­veys­häi­riö. 1980-luvun alussa vas­taa­van­lai­sen tut­ki­muk­sen mukaan häiriö oli kol­mas­osalla väestöstä. Ovatko mie­li­sai­rau­det siis todella lisään­ty­neet, tai niiden diag­no­soin­nit paran­tu­neet? Vai voisiko olla, ettemme tiedä mitä häiriöt ylipäänsä ovat, ja miten niitä voisi tunnistaa?

Vielä 1970-luvulla häiriöitä diag­no­soi­tiin harvemmin, mutta nykyistä epä­mää­räi­sem­min perustein. Tätä kuvastaa koe, jonka psykologi David Rosenhan julkaisi vuonna 1973 Science –lehdessä. Hän lähetti näyt­te­li­jöitä psy­kiat­ri­siin sai­raa­loi­hin ympäri Yhdysvaltoja kertomaan tois­tu­vasti kuu­le­mas­taan äänestä, thudista. Kaikki näyt­te­li­jät otettiin osastolle ja mää­rät­tiin psyy­ke­lää­ki­tyk­selle. Ja vaikka he eivät enää rapor­toi­neet äänestä ja käyt­täy­tyi­vät muutenkin nor­maa­listi, heitä ei päästetty pois. Tilannetta vain pahensi, jos he kertoivat aluksi näy­tel­leensä. Jotkut päätyivät olemaan sai­raa­lassa pari kuu­kaut­ta­kin.

Kun Rosenhan lopulta paljasti kokeen, eräs mie­li­sai­raala pyysi häntä lähet­tä­mään lisää näyt­te­li­jöitä, osoit­taak­seen tun­nis­ta­vansa heidät. Parin kuukauden jälkeen sairaala ilmoitti ylpeästi pal­jas­ta­neensa 41 näyt­te­li­jää. Rosenhan vastasi, ettei ollut lähet­tä­nyt yhtäkään.

370H

Kuva: Gratisography​.com

Tällaisista ongel­mista johtuen mie­len­ter­veys­häi­riöitä ruvettiin 1980-luvun alusta lähtien mää­rit­te­le­mään Yhdysvaltain psy­kiat­riyh­dis­tyk­sen jul­kai­se­massa Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) –luo­kit­te­lu­raa­ma­tussa oireiden perus­teella. Vastaava mää­rit­tely on käytössä nykyään myös kan­sain­vä­li­sessä luo­kit­te­lu­ma­nu­aa­lissa (The International Classification of Diseases, ICD). Tämä on yhte­näis­tä­nyt diag­no­soin­tia: samat oireet mää­ri­tel­lään samalla tavalla eri sai­raa­loissa ja eri hen­ki­löi­den kohdalla.

Toisaalta oire­mää­ri­tel­mät ovat sat­tu­man­va­rai­sen tiukkoja ja alttiita muu­tok­sille, jotka eivät perustu tut­ki­mus­tu­lok­siin. Esimerkiksi ADHD mää­ri­tel­lään uudessa DSM-5 –manu­aa­lissa siten, että jos mää­ri­tel­män oireista kuusi jatkuu vähintään puoli vuotta, on kyseessä ADHD. Aiemman manuaalin kokoa­mi­seen osal­lis­tu­nut psykologi Renee Garfinkel on kertonut ant­ro­po­logi James Daviesille, kuinka erästä oiretta ei sisäl­ly­tetty tiettyyn häi­riö­mää­ri­tel­mään, kun selvisi, että kokouk­seen osal­lis­tu­neella tut­ki­jalla oli tuo käy­tö­soire.

Not-Sure-If-ADHD

Mielenterveyshäiriöiden diag­no­sointi on vaikeaa, koska emme tiedä häi­riöi­den aiheut­ta­jia. Nykypsykiatriaa hallitsee silti vahva uskomus siihen, että häiriöt ovat bio­lo­gi­sia aivo­sai­rauk­sia. Koska bio­lo­gi­sia syitä ei kui­ten­kaan ole löydetty, on päädytty oire­mää­ri­tel­miin, jotka ovat tehneet monesta ennen nor­maa­lista ilmiöstä pato­lo­gi­sen. Tämän seu­rauk­sena yhä useam­malla diag­no­soi­daan mie­len­ter­veys­häi­riö.

Mielenterveyshäiriön määrittely

DSM-5 mää­rit­te­lee mie­len­ter­veys­häi­riön toi­min­ta­häi­riönä (dys­func­tion), joka tyy­pil­li­sesti ilmenee ahdis­tuk­sena ja sosi­aa­li­sena kyvyt­tö­myy­tenä. Toimintahäiriön uskotaan nykyp­sy­kiat­riassa olevan aivo­pe­räi­nen, esi­mer­kiksi aivo­ke­mian epä­ta­sa­pai­noon liittyvä. Ahdistuksella ja kyvyt­tö­myy­dellä puo­les­taan tar­koi­te­taan toi­min­ta­häi­riön aiheut­ta­maa haittaa yksilölle ja hänen lähei­sil­leen.

Toimintahäiriöön vetoa­malla halutaan välttää pelkän poik­kea­vuu­den lei­maa­mista sai­rau­deksi. Esimerkiksi homo­sek­su­aa­li­suus luo­ki­tel­tiin mie­li­sai­rau­deksi vielä 1970-luvulla. Ääriesimerkki on 1800-luvun mie­li­sai­raus dra­pe­to­ma­nia, joka mää­ri­tel­män mukaan riivasi kar­kaa­maan pyrkiviä orjia. Vaikka molemmat on katsottu aikanaan hai­tal­li­siksi, ei niiden taustalta löydy bio­lo­gi­sia toi­min­ta­häi­riöitä.

Intuitiivisuudestaan huo­li­matta toi­min­ta­häi­ri­öön perus­tu­vissa sairauden mää­ri­tel­missä on peri­aat­teel­li­nen ongelma. Vaikka bio­lo­gi­sia aiheut­ta­jia joskus löy­det­täi­siin, niiden toi­min­ta­häi­riöksi mää­rit­te­le­mi­nen näyttäisi silti olevan jossain määrin arvo­si­don­naista.

mental-health-1420801_1280Filosofi Christopher Boorse on antanut sai­rau­delle yleisesti käytetyn bio­lo­gi­sen mää­ri­tel­män. Sen mukaan sairaus on toi­min­ta­häi­riö, joka laskee yksilön normaalia laji­tyy­pil­listä toi­min­ta­ky­kyä säilyä hengissä ja lisääntyä. Määritelmän suuri ongelma liittyy siihen, että ihmisten normaali toi­min­ta­kyky vaihtelee huo­mat­ta­vasti. Se, miten variaatio voi­tai­siin ottaa mää­ri­tel­mässä huomioon, riippuu arvo­va­lin­noista.

Evoluutiosta ei myöskään ole apua mie­len­ter­veys­häi­riön mää­rit­te­lyssä. Populaation sopeu­tu­mis­ky­vyn kannalta on hyö­dyl­listä, että siinä on erilaisia yksilöitä. Esimerkiksi psy­ko­paat­ti­suu­desta on voinut olla hyötyä sekä yksi­löille itselleen että popu­laa­tioille ihmi­se­vo­luu­tiossa.

Biologisten mää­ri­tel­mien ongel­mal­li­suu­den vuoksi mie­len­ter­veys­häi­riö­mää­ri­telmä on järkevä kääntää pää­lael­leen. Mielenterveyshäiriötä ei mää­ri­tellä yksistään bio­lo­gis­ten syiden perus­teella, vaan mah­dol­li­set bio­lo­gi­set syyt mää­ri­tel­lään mie­len­ter­veys­häi­riöksi niiden aiheut­ta­man sosi­aa­li­sen haitan ja kär­si­myk­sen perus­teella.

Silloin on tärkeää tehdä ero häiriön itsensä aiheut­ta­mien ongelmien sekä yksilön ja yhteis­kun­nan välisestä suhteesta aiheu­tu­vien ongelmien välillä. Muuten päädytään lei­maa­maan dra­pe­to­ma­nian kaltaisia ilmiöitä sai­rauk­siksi. Esimerkiksi ADHD:n kohdalla tulee kysyä, aiheut­taako ilmiö kär­si­mystä itsessään vai nyky-yhteis­kun­nan aset­ta­mien vaa­ti­mus­ten vuoksi. Yhteiskunnan aiheut­tama stressi voi myös olla häiriön lau­kai­seva tekijänä. Keskeiseksi nousee siksi kysymys siitä, miten arvot ja kulttuuri vai­kut­ta­vat mie­len­ter­vey­son­gel­miin.

Mielenterveysongelmien kulttuurisidonnaisuus

DSM- ja ICD-manuaalit perus­tu­vat ole­tuk­seen, että län­si­mai­set diag­nos­ti­set kate­go­riat ovat uni­ver­saali aivo­sai­rauk­siin perustuva tapa poiketa nor­maa­lista. Sitä vastoin kult­tuu­rin vai­ku­tuk­selle alttiit mie­len­ter­veys­pul­mat ovat ei-län­si­maa­lai­silla tavattuja epä­ta­val­li­sia ja pato­lo­gi­selta vai­kut­ta­via ilmiöitä, joita ei ole kyetty sovit­ta­maan län­si­mai­siin diag­nos­ti­siin kate­go­rioi­hin. Ne ovat ikään kuin poik­kea­mia nor­maa­lista tavasta olla mie­li­sai­ras.

Suhtautuminen sai­rau­teen vaihtelee kult­tuu­rista toiseen, ja nor­maa­liu­den mää­rit­tä­mi­nen on kult­tuu­ri­si­don­naista. Jopa somaat­ti­set sairaudet voidaan luo­ki­tella nor­maa­leiksi kon­teks­tista riippuen. Esimerkiksi vielä hil­jat­tain syfi­lik­sen sukuinen iho­sai­raus pinta oli Amazonin ylä­juok­sun inti­aa­nien kes­kuu­dessa niin yleinen, että ilman sairautta ei ollut asiaa naimisiin. Sairauden oireena ovat pigmentin muutokset, ihon pak­suun­tu­mi­nen ja kutitus.

Normaalin käsite muuttui ja nousi Euroopassa kes­kei­seksi lää­ke­tie­teen kehi­tyk­sen myötä. Vielä 1700-luvulla väi­tel­tiin ihmis­luon­nosta, ei siitä mikä on normaalia. 1800-luvulla lää­ke­tie­teessä pato­lo­gi­suus ruvettiin mää­rit­te­le­mään elimen tilana, joka poikkeaa kes­kiar­vos­taan. Normaali puo­les­taan tuli mer­kit­se­mään elimen kes­kiar­voista tilaa. Tästä normaali levisi yleis­pu­hee­seen.

308H

Kuva: Gratisography​.com

Yleisessä kielenkäytössä normaalin taika piilee siinä, että sillä illuso­ri­sesti ylitetään tosi­asioi­den ja arvojen välinen kuilu. Ilman perus­te­luja uskotaan, että mikä on normaalia eli keskiarvo, on myös hyvä. Siitä miten asiat ovat, ei voida kui­ten­kaan päätellä suoraan, miten niiden olisi hyvä olla. Arvot ja kulttuuri vai­kut­ta­vat siihen, mitä pidämme hyvänä ja huonona, mitä terveenä ja sairaana. Tässä valossa medi­ka­li­saa­tio on länsimaisen tie­tei­sus­kon ilmentymä, jossa yhteis­kunta pyrkii oikeut­ta­maan arvonsa luon­non­tie­teel­li­sin mene­tel­min.

Arvot ja kult­tuu­ri­nen konteksti vai­kut­ta­vat siihen, miten mie­len­ter­veys­häi­riöinä län­si­maissa luo­ki­tel­tui­hin ilmiöihin suh­tau­du­taan. Sen lisäksi mielenterveyshäiriöt itsessään ovat osittain oman kult­tuu­ri­sen kon­teks­tinsa tuotteita. Psykiatriaan kes­kit­ty­nyt ant­ro­po­logi Arthur Kleinman on puhunut länsimaisten häiriöluokitusten siirtämisestä sinällään muualle ”kate­go­ri­sena virhepäätelmänä”. Tästä huo­li­matta hän on uni­ver­sa­listi: usein samat häiriöt saavat vain erilaisen ilmentymän eri kult­tuu­reissa.

Mielenterveyshäiriöinä diag­no­soi­tu­jen ilmiöiden oireet vaih­te­le­vat jossain määrin kult­tuu­rin mukaan. Esimerkiksi ant­ro­po­logi Tanya Luhrmannin johtaman tut­ki­muk­sen mukaan vakavasta psy­koo­sista kärsivien ääniharhat vaih­te­le­vat kult­tuu­rista toiseen. Tutkimuksessa todettiin, että ame­rik­ka­lai­set kuulevat pääsääntöisesti pahan­tah­toi­sia ääniä. Sitä vastoin Ghanassa ja etenkin Intiassa ääniharhat olivat opastavia ja hyväntahtoisia.

Luhrmannin mukaan kult­tuu­rin vaikutus harhojen luon­tee­seen on moni­muo­toista. Yksi syy on medi­ka­li­saa­tiossa: harhojen kuulija ei Ghanassa ja Intiassa leimaudu samalla tavalla sairaaksi kuin länsimaissa. Lisäksi Ghanassa ja Intiassa iden­ti­teetti ja mieli koetaan osaksi yhteisöä ja sen sosi­aa­li­sia suhteita. Sitä vastoin länsimaissa on erilainen mielen teoria. Mieli on yksilön hal­lit­sema ja rajattu maailma, jonne kont­rol­loi­mat­to­mien äänien ei tulisi tunkeutua.

crazy

1960-luvulla suo­ri­te­tun pitkäaikaisseurannan mukaan skit­so­fre­nia­diag­noo­sin saaneet henkilöt Intiassa, Nigeriassa ja Kolumbiassa sai­ras­ti­vat häiriötä lievempänä kuin Yhdysvalloissa, Tanskassa ja Taiwanissa. Häiriö heikensi toi­min­ta­ky­kyä vakavasti 40 pro­sen­tilla teol­li­suus­mai­den poti­laista, kehi­tys­maissa luku oli 24 pro­sent­tia. Epäilemättä yksi syy tähän on, että häiriö ei kanna kehi­tys­maissa saman­laista sairaan leimaa kuin länsimaissa, eikä potilasta eristetä sosi­aa­li­sesti yhtä herkästi.

Jyväskylän yli­opis­ton psy­ko­lo­gian pro­fes­sori Jaakko Seikkula on kehittänyt avoimen dialogin hoi­to­mal­lin (kero­pu­taan hoi­to­malli), jossa skit­so­fre­nian hoitoon otetaan mukaan potilaan sosi­aa­li­nen verkosto. Hoitomenetelmä siis muis­tut­taa monen kol­lek­tii­vi­sen kult­tuu­rin tapaa suhtautua ilmiöön. Menetelmän avulla poti­lai­den sosi­aa­li­nen sel­viy­ty­mis­kyky paranee merkittävästi.

Mielenterveysongelmat olisi siten järkevää määritellä ja luo­ki­tella hoitolähtöisesti, aset­ta­malla potilaan ja hänen läheistensä kärsimysten lievittäminen kes­kei­seen asemaan. Siksi häiriöiden hoi­ta­mi­sessa ja luo­kit­te­luissa tulisi ottaa huomioon yhtä lailla sosi­aa­li­kult­tuu­ri­nen konteksti kuin oletettu bio­lo­gi­nen tausta. 

Epänormaalin epidemiologia

DSM-manuaali ja lää­ke­fir­mat ovat glo­ba­li­soi­neet län­si­mai­sen tavan kokea ja ilmaista ahdis­tusta sekä men­taa­li­sia ongelmia. Manuaali levittää modernia län­si­maista käsitystä epä­nor­maa­lista. Lääkefirmat ovat lobanneet oire­mää­ri­tel­mien laa­jen­ta­mi­sen puolesta myy­däk­seen enemmän psyy­ke­lääk­keitä. Syömishäiriöt ovat levinneet Aasiaan ja län­si­mai­nen käsitys masen­nuk­sesta koko maailmaan. Traumaperäistä stres­si­häi­riötä diag­no­soi­daan kaikilla kata­stro­fia­lueilla, missä hyvää tar­koit­ta­vat län­si­maa­lai­set ter­vey­de­na­lan ammat­ti­lai­set pyrkivät auttamaan. 

Oiremääritelmien laajuuden vuoksi mie­len­ter­veys­häi­riöi­den löy­tä­mi­sen sijaan niitä ollaan vaarassa levittää. Arvolatautuneisuudestaan johtuen mää­ri­tel­miin rea­goi­daan herkästi: diag­nos­ti­set kate­go­riat ja luo­ki­tel­lut ihmiset ovat vuo­ro­vai­ku­tus­suh­teessa keskenään. Oiremääritelmät tarjoavat “oikean” tavan ilmaista ahdis­tusta, minkä vuoksi diag­noo­seja saatetaan huo­maa­matta sisäistää. Leimaantumisen pelossa niitä myös vas­tus­te­taan. Seurauksena on sil­muk­ka­vai­ku­tus: luo­kit­te­luja voidaan joutua tar­kis­ta­maan, jotta ne vas­tai­si­vat luo­ki­tel­tu­jen ihmisten moni­muo­toi­sia reak­tioita.

Silmukkavaikutus voi olla hyvin nopea, kuten ant­ro­po­logi Andrew Lakoff huomasi buen­osai­re­si­lai­sessa mie­li­sai­raa­lassa. Ranskalainen bio­tek­no­lo­gian alan yhtiö halusi ostaa sai­raa­lalta sylki- ja veri­näyt­teitä, jotka olisivat kak­si­suun­tai­silta mie­lia­la­häi­riö­po­ti­lailta. Sairaalan toiminta perustui kuitenkin psy­koa­na­lyy­siin, joka ei tunnista tätä DSM-luo­ki­tusta. Rahapalkkion hou­kut­ta­mana lääkärit muuttivat luo­kit­te­lu­jär­jes­tel­mänsä DSM:n mukai­seksi. Monen potilaan käytös muuttui melkeinpä yhdessä yössä uusia diag­noo­seja vas­taa­vaksi.

Häiriökokemuksia levittää myös län­si­mais­ten hoi­to­me­ne­tel­mien yleis­ty­mi­nen. Journalisti Ethan Watters kir­joit­taa kuinka vuoden 2004 Kaakkois-Aasian tsunamin jälkeen län­si­mai­set ter­vey­den­hoi­toa­lan ammat­ti­lai­set ryn­tä­si­vät kilvan auttamaan pai­kal­li­sia sel­viä­mään trau­ma­pe­räi­sestä stres­si­häi­riöstä (PTSD). Häiriön tyy­pil­li­sistä oireista puhuttiin esi­mer­kiksi Sri Lankan kan­sal­li­sessa tele­vi­siossa. Häiriön hoito ja oire­mää­ri­tel­män julkisuus johtivat siihen, että monet alkoivat suodattaa kär­si­mys­tään mää­ri­tel­män tyy­pil­lis­ten oireiden kautta. 

Levitessään moderni käsitys, jonka mukaan kär­si­myk­sen syynä ovat rik­ki­näi­set aivot, tuhoaa perin­tei­siä kär­si­myk­seen sovel­let­tuja sosi­aa­li­sia sel­viy­ty­mis­me­ka­nis­meja. Kulttuuri antaa kär­si­myk­selle ja sen kes­tä­mi­selle mer­ki­tyk­sen, usein uskonnon tai muiden usko­mus­ten kautta. 

Lääkefirmat onnis­tui­vat mark­ki­noi­maan masen­nuk­sen esi­mer­kiksi Japaniin 2000-luvun alussa. Sitä ennen japa­ni­lai­set pitivät väi­te­tysti masen­nuk­sen tunteita esteet­ti­sinä, eivät pato­lo­gi­sina. Lisäksi surun kat­sot­tiin kas­vat­ta­van luonnetta, ja tätä koros­tet­tiin elo­ku­vissa ja musii­kissa. Buddhalaisuudessa kär­si­myk­sellä on kes­kei­sempi osa kuin onnel­li­suu­della. Markkinointi antoi japa­ni­lai­sille uuden kate­go­rian, jonka kautta tulkita tunteita. 

149H

Kuva: Gratisography​.com

Lievemmät häiriödiagnoosit ovat myös loh­dul­li­sia, koska ne poistavat vastuuta omilta valin­noilta. Diagnoosit antavat uskoa, että valinnat ovat seurausta aivohäiriöstä, eivät itsestä. Aikakauslehdissä tapaa ker­to­muk­sia jul­ki­suu­den henkilöistä, jotka kertovat hyväksyvänsä itsensä paremmin saatuaan diag­noo­sin.

Psykiatrian diag­noo­seista on siten tullut itseään vah­vis­ta­via kate­go­rioita, joita myydään ympäri maailmaa psyy­ke­lääk­kei­den säes­tä­mänä. Amerikassa surusta on tullut suo­ras­taan epä­nor­maali tunnetila. Tavalliset tunteet ja käytös eivät ole enää nor­maa­leja. Normaalin saa­vut­ta­mi­seksi tarvitaan lääkkeitä.

Palatakseni alkuun: ADHD:n lisään­ty­nyt diag­no­sointi kertoo kult­tuu­rin mur­rok­sesta. Monesta ennestään nor­maa­lista käy­tök­sestä on tullut pato­lo­gista, samalla kun mie­len­ter­veys­häi­riöistä on tullut yleisiä. Seurauksena on, että nor­maa­liksi täytyy pyrkiä, taval­li­suus ei siihen enää riitä. Metron mainos viestii mah­dol­li­suu­desta parempaan minään, jonka voi saavuttaa mainoksen lääk­keillä.


Lähteitä ja luettavaa

Canguilhem, Georges 2005: The Normal and the Pathological. New York: Zone Books.

Davies, James 2013: Cracked. Why Psychiatry is Doing More Harm Than Good. London: ICON.

Hacking, Ian 2002: The Taming of Chance. Cambridge: Cambridge University Press.

Honko, Lauri 1960: Varhakantaiset tau­din­se­li­tyk­set ja paran­ta­mis­näy­telmä. Teoksessa: Jouko Hautala (toim.): Juminkeko. Tietolipas 17. Helsinki: SKS

Horwitz, Allan & Wakefield, Jerome 2007: The Loss of Sadness. How Psychiatry Transformed Normal Sorrow into Depressive Disorder. Oxford: Oxford University Press.

Kleinman, Arthur 1991: Rethinking Psychiatry. From Cultural Category to Personal Experience. The Free Press: New York.

Lakoff, Andrew 2005: Pharmaceutical Reason. Knowledge and Value in Global Psychiatry. Cambridge: Cambridge University Press.

Luhrmann, Tanya 2011: Toward an Anthropological Theory of Mind. Suomen Antropologi, 4, 1 – 95.

Luhrmann, T., Padmavati, R., Tharoor, H. & Osei, A. 2014: Difference in Voice-Hearing Experiences of People with Psychosis in the USA, India and Ghana. The British Journal of Psychiatry, 14.

Rashed, Mohammed & Bingham, Rachel 2014: Can Psychiatry Distinguish Social Deviance From Mental Disorder? Philosophy, Psychiatry & Psychology, 21, 243 – 255. 

Watters, Ethan 2011: Crazy Like Us. The Globalization of the Western Mind. London: Constable & Robinson Ltd.

Artikkelikuva: Vincent van Gogh, Wheat Field with Cypresses1890.

Verkkotaitto: Ninnu Koskenalho